(wypełnia organ dokonujący wpisu do
rejestru)

..............................................................................................................................,

dnia ..........................................

| 1.	Kod terytorialny | | |
| .................................................... | | (miejscowość) | (dzień ‒ miesiąc ‒ rok)
| 2.	Data przyjęcia | | Organ ...........................................................................................................................................................................
| .................................................... | | Ulica ............................................................................................................ | Nr budynku ........................................
| 3.	Nr w rejestrze | | Kod pocztowy .................................................... | Miejscowość ...............................................................................
| .................................................... | | |

Wniosek o wpis do rejestru przedsiębiorców
prowadzących ośrodek szkolenia kierowców

| A.	Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis |

1.	Firma przedsiębiorcy^1) .............................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................

| Numer identyfikacji podatkowej NIP^2) ....................................................................................................................................................................................
| Numer REGON^2) .....................................................................................................................................................................................................................
| Numer wpisu do KRS lub wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ^3) ...............................................................................
| 2.	Adres siedziby/miejsce zamieszkania przedsiębiorcy
| Kraj ………………….……………………...…………......... | Województwo ………...….……………………………………………………………
| Powiat ……………………….………………...………......... | Gmina ……………………...…….......……………………………………...…………
| Miejscowość ……….………………………………….......... | Ulica ……...............…………………….. | Nr budynku …..….. | Nr lokalu ...............
| | Kod pocztowy …………………….……. |
| Telefon^4) ………………..………………….…………........... | Faks^4) ..…………………………...……. | E-mail^4) ………......…………………….
| 3.	Jestem wpisany do ewidencji przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców pod numerem .......................................................................

4.	Proszę o wpisanie/zmianę zakresu wpisu^5) do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców w zakresie (zaznaczyć właściwe
kwadraty literą „X”)

| Prawa jazy kat. | AM | A1 | A2 | A | B1 | B | C1 | C | D1 | D | T | BE | C1E | CE | D1E | DE |
| Pozwolenia
| B.	Przedsiębiorca prowadzi ośrodek szkolenia kierowców pod następującym adresem
| 5.1.	Biuro^6)
| Kraj ………………….……………………...…………......... | Województwo ………...….……………………………………………………………
| Powiat ……………………….………………...………......... | Gmina ……………………...…….......……………………………………...…………
| Miejscowość ……….………………………………….......... | Ulica ……...............…………………….. | Nr budynku …..….. | Nr lokalu ...............
| | Kod pocztowy …………………….……. |
| Tytuł prawny: ………..………………….…………............................. | Okres posiadania tytułu prawnego: od ………....…… do ………...………...
| 5.2.	Sala wykładowa^6)
| Kraj ………………….……………………...…………......... | Województwo ………...….……………………………………………………………
| Powiat ……………………….………………...………......... | Gmina ……………………...…….......……………………………………...…………
| Miejscowość ........................................................................... | Ulica ……...............…………………….. | Nr budynku …..….. | Nr lokalu ...............
| | Kod pocztowy …………………….……. |
| Tytuł prawny: ………..………………….…………............................. | Okres posiadania tytułu prawnego: od ………....…… do ………...………...

| 5.3.	Plac manewrowy^6) |
| Kraj ………………….……………………...…………......... | Województwo ………...….………………………………………………………… |
| Powiat ……………………….………………...………......... | Gmina ……………………...…….......………………………………......………… |
| Miejscowość ……….………………………………….......... | Ulica ……...............…………………….. | Nr budynku …..….. | Nr lokalu .......... |
| | Kod pocztowy …………………….……. | Powierzchnia ………........…….… m^2 |
| Tytuł prawny: ………..………………….…………............................. | Okres posiadania tytułu prawnego: od ………....…… do ……..………... |
| Inne (np. nr działki) ………………………………………………………………………………………………….......………………………..……... |
| C.	Przedsiębiorca posiada następujące pojazdy |
| Poz. | Nr rejestracyjny | Rodzaj |
| 1 | | |
| 2 | | |
| 3 | | |
| 4 | | |
| 5 | | |
| 6 | | |

Wyżej wymienione pojazdy są oznakowane oraz wyposażone zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r.
poz. 341) oraz § 43 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich
niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.).

| D.	Instruktorzy/wykładowcy prowadzący szkolenie w ośrodku szkolenia kierowców przedsiębiorcy^5)
| Poz. | Imię i nazwisko | Nr ewidencyjny | Zakres uprawnień |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
| 4 | | | |
| 5 | | | |
| 6 | | | |
| | ...................................................................................................................... |
| | (miejscowość i data oraz podpis i funkcja osoby składającej wniosek) |
| E.	Oświadczenie

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców są kompletne i zgodne z prawdą
oraz że znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców, określone w ustawie
z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

| Firma przedsiębiorcy: ................................................................................................................................................................................................................................... |

Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy: .....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................

| Miejsce i data złożenia oświadczenia: ......................................................................................................................................................................................................... |

Podpis, imię i nazwisko oraz funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy: ..............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................

Objaśnienia:
^1)	wpisać imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej,
^2)	wpisać w przypadku, jeżeli taki numer został nadany,
^3)	o ile jest wymagane,
^4)	nieobowiązkowe,
^5)	niepotrzebne skreślić,
^6)	w przypadku kilku miejsc prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców podać miejsca prowadzenia tych ośrodków.